Załącznik Nr 1
do uchwały Nr XXIII/163/2012 Rady Gminy Skarbimierz z dnia17 grudnia 2012 r.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB
NIEBIESKIM KOLOREM

1. PESEL/REGON

DO-1
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI – nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1
			2. Dzień-Miesiąc-Rok			
			-	-					

		
Podstawa prawna:	Ustawa  z  13  września  1996  r.  o  utrzymaniu  czystości  i  porządku  w  gminach  (tekst  jednolity:	
	Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.)	
Składający:	Właściciel  nieruchomości,  na  której  zamieszkują  mieszkańcy  w  rozumieniu  ustawy  o  utrzymaniu	
	czystości i porządku w gminach	
Termin składania:	Pierwszy termin składania do 10 maj 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni	
	od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji	
Miejsce składania:	Urząd Gminy Skarbimierz	

A.	MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 

3.	Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: 

Urząd Gminy Skarbimierz
Ul. Parkowa 12
49-318 Skarbimierz

B.   OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6k ustawy 4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)

		złożenie deklaracji		korekta deklaracji  (data zaistnienia zmian		-		-	)			

												

C.	PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 

5.	Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) 

							Właściciel nieruchomości		Współwłaściciel	Najemca, dzierżawca	
							Użytkownik wieczysty		Zarządca nieruchomości wspólnej	Inny	
													
D.   DANE IDENTYFIKACYJNE					
D.1. Osoba fizyczna						
			6. Nazwisko					7. Pierwsze imię, drugie imię		8. Nazwisko rodowe		
															
			9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)	10. Imię ojca				11. Imię matki		
				-		-									
			-															
																
			12. Nr telefonu								13. Adres e-mail			

D.2. Pozostałe podmioty						
	14.	Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/Nazwa pełna		15.  Nazwa skrócona			
																
													16. Nr KRS/NIP		17. Klasa PKD		
													
	18.	Nr telefonu								19. Adres e-mail			
									
	20.	Osoby upoważnione do reprezentowania:2								
1/4

1     W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością.

										podstawa umocowania					
							podstawa umocowania					
							podstawa umocowania					
							podstawa umocowania					
		Sposób reprezentacji: 3							

D.3. DANE NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne 4			
				21. Ulica		22. Nr domu	23. Nr lokalu			
									
				24. Miejscowość 5		25. Kod pocztowy	26. Poczta			

D.4.  ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3.	
			27.	Kraj		28. Województwo		29.	Powiat			
										
			30.	Gmina	31. Ulica		32.	Nr domu	33. Nr lokalu		
									
			34.	Miejscowość		35. Kod pocztowy		36.	Poczta			

Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób 6  :				
	selektywny	zmieszany				
E.  OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI		
	Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Gminy Skarbimierz w sprawie wyboru metody	37.			
	ustalania  opłaty  za  gospodarowanie  odpadami  komunalnymi  oraz  ustalania  wysokości  tej	zł/osobę			
	opłaty 7					
	Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.3		38.			

	Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. 37 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną	39.			
		zł/miesiąc			
	w poz. 38)					

						

2	Należy   wpisać   imię   i   nazwisko,   adres   zamieszkania   nr   telefonu   oraz   nr   dowodu   osobistego	osoby	upoważnionej   oraz	podstawę   umocowania	
	tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego	
	lub  szczególnego  pełnomocnictwo  powinno  być udzielone  na  piśmie  i  złożone  z  niniejszą  deklaracją  w  oryginale  lub  formie  uwierzytelnionego  odpisu  z	
	uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) .				
3	Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.				
4	Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarcję.				
5	Należy wpisać jedno z: Skarbimierz Osiedle, Skarbimierz, Małujowice, Zielęcice, Łukowice Brzeskie, Brzezina, Lipki, Pawłów, Kruszyna, Kopanie, Prędocin, Zwanowice, Bierzów, Pępice, Żłobizna.. 
6	Sposób  zbierania  odpadów  będzie  podlegał	bieżącej  kontroli.    W  przypadku  nie  wywiązywania  się  z  obowiązku	selektywnego	zbierania	odpadów		
	komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.				
7	W  przypadku  wyboru  metody  nieselektywnego  zbierania  odpadów  komunalnych  należy  wybrać  stawkę  podstawową,  a	przy  wyborze  selektywnej  zbiórki		
	odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną.					

					2/4		

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.

43. Data	44. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej)	

POUCZENIE

W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 42 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 299, poz. 1954 z późn. zm.).

Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.

G. DEKLARUJĘ  ZAPOTRZEBOWANIE NA NASTĘPUJĄCE POJEMNIKI:

Na nieruchomości znajduje się kompostownik: Tak/Nie (niewłaściwe skreślić) 9

W inny sposób wykorzystuję (wskazać w jaki), na własne potrzeby odpady kuchenne i ogrodowe.....

…........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

G.1. Zabudowa jednorodzinna

Rodzaj pojemnika	Ilość sztuk		
3			
0,12 m	49.		

3			
0,24 m	50.		

45.	51.		
			
46.	52.		
			
47.	53.		
			
48.	54.		

G.2. Zabudowa wielorodzinna (bloki)

Rodzaj pojemnika	Ilość sztuk		
55.	61.		

56.	62.		
			
57.	63.		
			
58.	64.		
			
59.	65.		
			
60.	66.		

9     Dane potrzebne do celów sprawozdawczych.	3/4

Lokalizacja pojemników na odpady komunalne 10:

…..........................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

załącznik: plan sytuacyjny lub mapa w skali 1:500 z zaznaczonym miejscem lokalizacji pojemników.

Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymani czystości i porządku na terenie miasta Jaworzna, jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się zgłaszać każdorazową zmianę lokalizacji umieszczenia pojemników na odpady komunalne.

…................................................................
Podpis i pieczątka osoby upoważnionej

Data.........................................

H. ADNOTACJE ORGANU

10 Dotyczy nieruchomości wielorodzinnych. Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki, nr posesji, w rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników.

4/4